Isi Form Data Klien

Diisi untuk masalah kesehatan umum. Untuk kasus HIV/AIDS, silahkan isi Form di Tab lainnya.

Harap isi data berikut dengan jujur dan lengkap untuk membantu proses konsultasi/mentoring secara optimal.

    Jenis Kelamin

    Apa yang ingin Anda capai dari konsultasi ini? (bisa lebih dari satu)

    CATATAN: Semua informasi yang Anda isi bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan konsultasi/mentoring kesehatan alami bersama konsultan.



    Your information will be securely sent to and stored in Google Sheets for the purpose of processing your form submission.

    Harap isi data berikut dengan jujur dan lengkap untuk membantu proses konsultasi/mentoring secara optimal.

      Nama Lengkap

      E-mail

      Nomor Telepon/WA

      Jenis Kelamin

      Usia

      Tgl Lahir

      Alamat

      Golongan Darah

      Tinggi Badan (cm)

      Berat Badan (kg)

      Status Pernikahan

      Agama/Keyakinan

      Apa saja gejala yang dirasakan saat ini?

      Sejak kapan keluhan/gejala ini muncul?

      Apakah sudah pernah mendapat diagnosis HIV + dari dokter? Jelaskan kapan jika "Sudah".

      Jelaskan riwayat atau cerita awal Anda mendapatkan hasil HIV+.

      Kata dokter, darimana Anda tertular HIV?

      Apa sudah minum ARV? Dari kapan dan apa saja jenis ARVnya?

      Sebelum HIV, Anda pernah menderita penyakit apa saja? (misal: maag, cacar, covid, hipertensi, kanker, penumonia, TBC, dll)

      Selain HIV, penyakit apa saja yang Anda derita saat ini? (misal: maag, hipertensi, kanker, penumonia, TBC, dll)

      Pernah menjalani pengobatan alternatif? Jelaskan apa saja jika pernah.

      Apa Anda merokok? Jika "Ya", jenis apa dan seberapa banyak?

      Pola makan harian (makanan/minuman yang biasa dikonsumsi):

      Sedang konsumsi suplemen atau herbal? Sebutkan apa saja jika "Ya".

      Jam tidur rata-rata per hari berapa jam?

      Apakah Anda rutin berolahraga? Jika "Ya", apa jenis olahraganya dan frekuensinya?

      Apakah Anda memiliki alergi makanan/obat tertentu? Sebutkan jika "Ya".

      Apakah Anda sedang...

      Apakah Anda mengonsumsi obat dari dokter saat ini? Sebutkan apa saja jika "Ya"

      Pekerjaan/Usaha (untuk melihat hubungannya dengan kesehatan Anda saat ini)

      Jelaskan seperti apa pekerjaan/usaha Anda.

      Apa saja hobi Anda?

      Hal lainnya yang ingin Anda sampaikan...

      CATATAN: Semua informasi yang Anda isi bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan konsultasi/mentoring kesehatan alami bersama konsultan.



      Your information will be securely sent to and stored in Google Sheets for the purpose of processing your form submission.