Isi Form Data Klien

Diisi untuk masalah kesehatan umum. Untuk kasus HIV/AIDS, silahkan isi Form di Tab lainnya.

Harap isi data berikut dengan jujur dan lengkap untuk membantu proses konsultasi/mentoring secara optimal.

    Jenis Kelamin

    Apa yang ingin Anda capai dari konsultasi ini? (bisa lebih dari satu)

    CATATAN: Semua informasi yang Anda isi bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan konsultasi/mentoring kesehatan alami bersama konsultan.

    Harap isi data berikut dengan jujur dan lengkap untuk membantu proses konsultasi/mentoring secara optimal.

      Nama Lengkap

      E-mail

      Nomor Telepon/WA

      Jenis Kelamin

      Usia

      Tgl Lahir

      Alamat

      Golongan Darah

      Tinggi Badan (cm)

      Berat Badan (kg)

      Status Pernikahan

      Agama/Keyakinan

      Apa saja gejala yang dirasakan saat ini?

      Sejak kapan keluhan/gejala ini muncul?

      Apakah sudah pernah mendapat diagnosis HIV + dari dokter? Jelaskan kapan jika "Sudah".

      Jelaskan riwayat atau cerita awal Anda mendapatkan hasil HIV+.

      Kata dokter, darimana Anda tertular HIV?

      Apa sudah minum ARV? Dari kapan dan apa saja jenis ARVnya?

      Sebelum HIV, Anda pernah menderita penyakit apa saja? (misal: maag, cacar, covid, hipertensi, kanker, penumonia, TBC, dll)

      Selain HIV, penyakit apa saja yang Anda derita saat ini? (misal: maag, hipertensi, kanker, penumonia, TBC, dll)

      Pernah menjalani pengobatan alternatif? Jelaskan apa saja jika pernah.

      Apa Anda merokok? Jika "Ya", jenis apa dan seberapa banyak?

      Pola makan harian (makanan/minuman yang biasa dikonsumsi):

      Sedang konsumsi suplemen atau herbal? Sebutkan apa saja jika "Ya".

      Jam tidur rata-rata per hari berapa jam?

      Apakah Anda rutin berolahraga? Jika "Ya", apa jenis olahraganya dan frekuensinya?

      Apakah Anda memiliki alergi makanan/obat tertentu? Sebutkan jika "Ya".

      Apakah Anda sedang...

      Apakah Anda mengonsumsi obat dari dokter saat ini? Sebutkan apa saja jika "Ya"

      Pekerjaan/Usaha (untuk melihat hubungannya dengan kesehatan Anda saat ini)

      Jelaskan seperti apa pekerjaan/usaha Anda.

      Apa saja hobi Anda?

      Hal lainnya yang ingin Anda sampaikan...

      CATATAN: Semua informasi yang Anda isi bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan konsultasi/mentoring kesehatan alami bersama konsultan.